若府办发〔2023〕54号

各乡（镇）、场，各县级机关部门，各企事业单位:

根据省州关于加强医保基金监管要求，现将《若尔盖县打击欺诈骗取医疗保障基金工作联席会议制度》印发实施，请认真遵照执行。

若尔盖县人民政府办公室

2023年6月26日

 若尔盖县打击欺诈骗取医疗保障基金工作联席会议制度

为深入贯彻落实省州关于加强医保基金监管工作要求，进一步提高部门合力，坚决打击欺诈骗保行为,确保我县医保基金安全，特建立《若尔盖县打击欺诈骗取医疗保障基金工作联席会议制度》 (以下简称《联席会议》)。

一、总体目标

坚持习近平新时代中国特色社会主义思想，贯彻落实国家《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，构建“党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信”的全领域、全流程基金安全防控联动机制，整合执法资源，全面推进医保基金监管法治建设，密切职能部门工作联系，加强信息共享，健全行政执法与刑事司法有效衔接体系，建立综合监管联合惩罚工作机制，严厉打击定点医药机构、参保人员及医保经办机构欺诈骗保违法违规行为，确保医保基金安全有序运行，守护好人民群众“看病钱”“救命钱”。

二、主要职责

(一)抓统筹。研究、提出若尔盖县打击和防范医疗保障领域欺诈骗保行为总体部署和要求，安排重大事项和工作，审议相关制度文件。综合分析研判打击、防范医疗保障领域欺诈骗保形势和任务，研究提出预防、查处的政策措施。

(二)聚合力。加强部门联动，有力开展联合检查、执法、惩戒，共同打击欺诈骗保违法违规行为。

(三)强落实。听取各成员单位打击欺诈骗保工作开展情况汇报，通报打击欺诈骗保违法违规违纪案件查处情况，实施行政执法与司法衔接工作。

三、组成部门及人员

根据省州相关要求，围绕打击欺诈骗取医疗保障基金工作职能职责，明确《联席会议》组成部门，促进各项工作有效衔接，确保维护基金安全有力有序有效。

召集人：若尔盖县人民政府分管副县长。

副召集人：若尔盖县委政法委副书记、若尔盖县医疗保障局局长。

成员部门：若尔盖县委政法委、若尔盖县人民法院、若尔盖县人民检察院、若尔盖县发展和改革局、若尔盖县公安局、若尔盖县司法局、若尔盖县财政局、若尔盖县卫生健康局、若尔盖县医疗保障局、若尔盖县审计局、若尔盖县市场监督管理局、若尔盖县税务局。

办公室：办公室设于若尔盖县医疗保障局，负责联席会议筹办及日常联络、调研、咨询和信息沟通交流等工作，督促落实联席会议议定事项，定期报告和通报有关工作情况，协调解决具体工作问题；若尔盖县医疗保障局主要负责同志担任办公室主任，若尔盖县公安局、若尔盖县卫生健康局、若尔盖县医疗保障局分管负责同志担任办公室副主任。

联络员：联络员由各成员单位科室负责同志担任，负责及时传达《联席会议》办公室工作要求，反馈本单位工作开展情况。

四、职责分工

根据各级相关法律法规，参照各级职责分工，确定各相关单位职责，确保各项工作有人抓、有人管。

若尔盖县委政法委:负责司法督导，将打击欺诈骗保工作纳入平安若尔盖建设年度目标考核内容，统筹协调医保网格化服务管理工作，组织网格员协助开展欺诈骗保案件调查、就医行为真实性核查等工作;积极构建行政执法与刑事司法有效衔接机制，推动形成行政司法合力;参与重大医疗保障欺诈类犯罪案件会商处理。

若尔盖县人民法院:负责依法受理、审判检察机关提起公诉的涉医疗保障欺诈刑事案件，依法审判涉及欺诈骗保其他案件;做好若尔盖县法院涉医疗保障欺诈案件审判督导工作，参与重大医疗保障欺诈类犯罪案件会商处理。

若尔盖县人民检察院:负责依法指导、办理涉医疗保障欺诈类刑事案件，抓好重大医疗保障欺诈类犯罪案件提前介入引导侦查、审查逮捕、审查起诉、出庭公诉等工作;依法监督行政执法机关将涉嫌犯罪案件移送刑事处理，做好侦查监督、审判监督等工作;参与重大医疗保障欺诈类犯罪案件会商处理。

若尔盖县发展和改革局:负责若尔盖县社会信用体系建设指导协调、综合管理工作，按程序上报“双公示”数据，参与重大医疗保障欺诈类犯罪案件会商处理。

若尔盖县公安局:负责加强医疗保障欺诈类案件督办督查，组织专业力量调查移送涉嫌重大欺诈案件线索，指导若尔盖县各级公安机关及时审查移送涉嫌医保欺诈线索，及时立案侦查符合立案条件案件;建立与县医疗保障局医保欺诈信息共享机制，指导各级公安机关充分利用信息化平台，加大医保欺诈犯罪研判力度，及早研判发现犯罪线索;参与重大医疗保障欺诈类犯罪案件会商处理。

若尔盖县司法局:负责对有关医疗保障基金使用监督管理制度文件开展合法性审查;参与重大医疗保障欺诈类犯罪案件会商处理。

若尔盖县财政局:负责监督管理若尔盖县医保基金，支持医保部门加强基金检查、审计、稽核等工作，防范医保基金运行风险向财政传导;参与重大医疗保障欺诈类犯罪案件会商处理。

若尔盖县卫生健康局:负责加强“三医”监管，规范医药机构及其医务人员医药服务行为;协助做好医疗机构涉嫌医保欺诈违法违规案件调查处理，系统收集、整理群众举报线索，严肃处理医疗机构、医务人员在职权范围内套保骗保行为，及时转交职责外线索、案件于相关部门；参与重大医疗保障欺诈类犯罪案件会商处理。

若尔盖县医疗保障局:负责完善《联席会议》，抓好《联席会议》办公室日常工作，起草各项文案，建立健全医保违规违法信息联结共享机制，确保组成部门参与重大医疗保障欺诈犯罪案件会商处理;督查医保经办机构、定点医药机构医保服务、参保人员就医购药等行为，及时受理欺诈骗保举报、投诉案件，依法依规处置单位、个人违法违规行为，抓好“行刑衔接”，按程序向相关职能部门移送涉嫌医保欺诈犯罪线索、案件；对逾期、并经催告后仍拒执行行政处罚决定的当事人，依法向人民法院申请强制执行，充分发挥法律在打击欺诈骗保行为中的权威作用;广泛开展打击欺诈骗保政策宣讲，引导全县广大干群积极参与打击欺诈骗保工作，壮大维护基金安全队伍。

若尔盖县审计局:负责加强医保基金使用审计，将审计发现的欺诈骗保问题线索按规定移送相关部门处理；参与重大医疗保障欺诈类犯罪案件会商处理。

若尔盖县市场监督管理局:负责依法查处医疗卫生行业各类价格违法、超注册或备案范围使用医疗器械等违法违规行为;加强药品质量、药师执业监管，协助医保部门加强各级医保定点零售药店监督管理;协助查处药品生产、经营企业、医疗机构、医务人员套取骗取医保基金案件;参与重大医疗保障欺诈类犯罪案件会商处理。

若尔盖县税务局:负责医保基金征收征缴信息比对核查，协同医保部门比对核查单位、个人参保缴费信息，及时对接征缴信息，实现数据共享、信息互通；参与重大医疗保障欺诈类犯罪案件会商处理。

五、工作要求

（一）坚持民主集中原则。每年至少召开1次打击欺诈骗保工作联席会议，由召集人主持。重大问题由召集人召集成员单位和人员会商研究解决，一般性问题由联席会议办公室协调成员单位研究解决。根据工作需要或紧急情况由召集人临时召开全体会议或部分成员会议，或邀请相关非组成单位参加会议，研究相关工作。

（二）坚持四项基本原则。联席会议由联席会议办公室提出需要解决的问题、事项，报召集人审定会议议题，确定会议时间及会议形式，通知成员单位按要求准备有关材料。会议议定事项以会议纪要为载体，由召集人签署后印发各成员单位实施。

（三）坚持落实反馈原则。联席会议各成员单位要聚焦职能职责，主动向联席会议提出加强改进本辖区、本部门打击欺诈骗取医疗保障基金工作意见、建议，认真贯彻落实联席会议决定，及时报告本单位落实联席会议决定事项情况。联席会议办公室定期通报若尔盖县打击欺诈骗保专项整治工作情况。

若尔盖县打击欺诈骗取医疗保障基金工作联席会议成员名单

召 集 人:尹  强      县人民政府副县长

       副召集人:桑机卓玛    县委政法委常务副书记

            祥秋夺吉     县医疗保障局局长

    成  员：王绍荟       县人民法院副院长

                杜  琼       县人民检察院副检察长

              陈建伟       县发展改革局副局长

           黄  明        县公安局副局长

           王  磊        县司法局副局长

           郭晓冬         县财政局副局长 

                    杨荣明         县卫生健康局机关党委书记

                           赵木林        县经济责任审计联席会议办公室主任

                  泽巴措        县市场监督管理局副局长

            索  周          县税务局副局长 

                央金卓嘎         县医疗保障局副局长 

若尔盖县人民政府办公室关于《若尔盖县打击欺诈骗取医疗保障基金工作联席会议制度》起草情况说明的解读